关于新生儿颅内出血的知识

凡是可能导致胎儿或新生儿产前、产中、产后缺氧、缺血的因素，都可能导致颅内出血，其中早产儿多见。由于胎头过大、头盆不称、紧急分娩、臀位分娩、高位产钳以及多次吸引助产等，可能会导致胎头受到挤压，也可能引起产伤性颅内出血，这种情况多见于足月儿。婴儿。此外，快速输注高渗液体、机械通气不当等均可引起医源性颅内出血。由于早产儿头骨较软，在使用面罩加压吸氧、头皮静脉穿刺或气管插管时，头部往往是固定的。仰卧位可能因枕骨受压而导致小脑出血。母亲有原发性血小板减少性紫癜病史，或妊娠期间正在服用抗惊厥药物（苯妥英钠、苯巴比妥）或抗结核药物（利福平）。它还可能导致胎儿或新生儿颅内出血。新生儿肝功能不成熟、凝血因子不足也是出血的原因。

(1)颅内出血分娩过程中，胎头受压过大、局部受压不均匀，或头部短时间内迅速变形，均可引起大脑镰、小脑触手撕裂，造成硬膜下出血。大脑表面静脉撕裂常伴有蛛网膜下腔出血。

(2)缺氧缺血性颅内出血缺氧、酸中毒直接损伤毛细血管内皮细胞，引起通透性增加或破裂出血。缺氧、酸中毒损害脑血管的自动调节功能，产生压力被动脑电流。当身体循环压力升高时，脑血流量增加，导致毛细血管破裂。相反，当血压降低时，脑血流量减少。缺血性改变，缺血坏死区可出现出血灶。 32周出生的早产儿，大脑侧脑室和第四脑室周围的室管膜下以及小脑软脑膜下的外颗粒层保留有胚胎生发层基质。这种组织是不成熟的毛细血管网，其血管壁只有一层内皮细胞，缺乏胶原组织的支撑，小毛细血管脆弱。当动脉压突然升高时，可引起毛细血管破裂、出血。室管膜下血液可向内穿透室管膜，引起脑室内出血和脑室周围纤溶。该系统是活跃的，因此可以向外扩散到白质并导致内源性脑出血。室周静脉系统呈U形。当缺氧或血压下降，血流改变方向时，容易造成血液瘀滞，增加毛细血管床应力。至于精神分裂症，部分足月儿室管膜下仍有生发层基质残留，因此也可能出现出血，而脑室内出血大部分来自脉络丛。

(3)医源性颅内出血。婴儿过度运动、输注高渗液体或输液过快、反复吸痰气胸等均可引起血压急剧升高，引起脑血流变化，引起颅内出血。

颅内出血的症状和体征与出血部位和出血量有关。常见的包括：认知状态的改变；如烦躁、过度兴奋、冷漠、嗜睡、昏迷等；眼部症状：凝视、斜视、眼球向上转动困难、眼球震颤等；颅内压增高症状：脑尖叫、前囟隆起、角弓反张、抽搐等；呼吸变化；更快或更慢、违规或呼吸暂停等；肌张力：后期增高，后下降；瞳孔：不对称、光反应差、固定、散大；其他：不明原因的黄疸、贫血。各类颅内出血的特点如下。

(1)硬膜下出血多为产伤、大脑、大脑镰撕裂、大脑浅静脉破裂等引起的急性大出血。在几分钟或几小时内，神经症状恶化，出现呼吸停止，甚至死亡；急性病例在出生后24小时出现症状，主要是抽搐，伴有局灶性脑体征，如偏瘫、眼睛向瘫痪一侧倾斜等；也有在新生儿期症状不明显，但在出生后数月出现的慢性硬膜下积液，伴有抽搐、生长缓慢、贫血等。

(2)原发性蛛网膜下腔出血，起源于蛛网膜下腔的桥静脉。典型症状是出生后第二天抽搐。间歇情况良好，大多数病例预后良好。个别情况可能是粘连造成的。有脑积水后遗症、少量出血者无症状；失血量大的人往往会在短时间内死亡。

(3)脑室周围-脑室内出血多见于早产儿。根据头颅CT图像可分为四级：I级，室管膜下出血； II级，脑室内出血，无脑室扩大； III级，脑室内出血伴脑室扩大； IV级，脑室内出血伴自然脑出血。大多数病例在出生后3 天内发病，最常见的症状是莫罗反射丧失、肌张力减退、冷漠和呼吸暂停。少量I型和II型出血可能无症状，预后较好； III、IV期出血会导致神经症状迅速进展，在数分钟至数小时内精神状态由迟钝转为昏迷，瞳孔固定、光反应丧失、抽搐。并解除大脑紧张状态，血压下降；心动过缓、呼吸停止和死亡；有的孩子在病程中有一段时间的好转，有的孩子病情不再恶化，有的在稳定期后又出现新的症状，幸存者往往会出现脑积水等神经系统后遗症。

病史和临床表现仅提供诊断线索。如果脑脊液检查为均质血，发现红细胞扩张，有助于诊断，但检查一般不能排除疾病，病情危重时不宜进行此项手术。记忆力测试可以帮助明确诊断，CT和B超扫描可以揭示出血的部位和程度，有助于判断预后。

(3)降低颅内压。对于颅内高压患者，可用地塞米松0.51.0mg/kg静脉滴注，每日2次。如果出现瞳孔不等、呼吸节律不规则、呜呜样呼吸或双吸气等症状，可以使用甘露醇。剂量根据病情确定。一般每次0.250.5mg/kg，静脉注射。

(4)止血药物可选择维生素K1、芬乙胺(止血)、卡巴胆碱(止血)、止血(立止血)等。

(5)脑代谢激活剂出血停止后，可给予胞二磷胆碱静脉滴注，0.1g/次，加入5%~10%葡萄糖溶液50ml，每日1次，10~14天为1个疗程。脑活素2ml，稀释后静脉滴注，每日一次，1014天为1个疗程。恢复期可每天给予脑妇康0.2g，连续3个月。

(7)出血后脑积水可采用脑室内穿刺引流术，维持7天后取消。如果头围持续增大，可以考虑脑积水分流手术。

新生儿颅内出血的预后较难确定，与出血的原因、数量、部位、类型等围产期因素有关。一般情况下，足月儿、急性缺氧、平均20分钟Apgar评分、蛛网膜下腔出血、室管膜下出血、小脑室内出血、小额叶血肿预后较好；早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、20分钟Apgar评分低、大量脑室内出血伴脑室扩大、顶叶和枕叶脑出血或合并难治性低血糖者预后较差。幸存者常常留下癫痫、脑瘫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调等后遗症。低出生体重儿颅内出血患者中，10%15%发生脑积水，颅内压增高症状不明显，其中65%的患儿可停止生长或恢复。

（一）加强孕产妇保健，及时发现高危妊娠，预防早产，提高产科技术，减少难产造成的产伤和梗塞。有特发性血小板减少性紫癜病史的母亲应接受糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白等治疗。

(3)预防脑血流动力学紊乱，预防突然和/或持续性高脑血流，如高碳酸血症、高血压、急速扩张等。

(4)药物预防。苯巴比妥、吲哚美辛、止血、尼莫地平等多种药物进行了植物和临床试验，但尚未得出明确的结论。

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